Cómo cobrar la baja operándose por la sanidad privada

Cirugía ocular en una clínica privada

Esta trabajadora estuvo de baja médica desde septiembre hasta noviembre de 2015. Fue entonces cuando se operó para tratar la presbicia y la hipermetropía con astigmatismo que padecía. Afección más conocida en general como cataratas. Sin embargo, su mutua (Asepeyo) le denegó el pago de la Incapacidad Temporal, teniendo allí cubiertas las contingencias comunes. El motivo que alegaron fue que la empleada se había operado en la sanidad privada, no en la pública.

La mutua consideró que la intervención había sido un acto voluntario, razón por la cual argumentó que no tenían obligación de pagarle ninguna baja. No obstante, cuando interpuso una demanda ante el Juzgado de lo Social nº 26 de Madrid, ganó. Allí se condenó al INSS a abonarle la Incapacidad Temporal debido a que, aunque las intervenciones de cirugía estética no son merecedoras de baja médica por parte de la Seguridad Social, el problema visual que sufría la demandante sí estaría cubierto (cataratas en los ojos). Siendo su caso bien diferente al de una operación con fines estéticos. 

La decisión de la trabajadora

¿Por qué la protagonista de nuestro artículo de hoy no se operó entonces por la sanidad pública? La respuesta es que la medicina privada tenía entonces una técnica más avanzada para curar esta dolencia, fuera del alcance de la Seguridad Social y de Asepeyo. Y eligió esta opción financiándola por cuenta propia: un implante de lentes intraoculares.

El análisis del Tribunal Supremo

La labor del Supremo ha sido analizar el caso en profundidad. Y ha concluido que los trabajadores son libres de escoger el sistema sanitario privado -y asumir dicho gasto-. Pero solamente si la baja médica y su seguimiento se gestionan desde la salud pública. Para ello, se ha de realizar lo que se denomina un “estudio de oportunidad”. Según este, la intervención quirúrgica ocular no era de cariz estético, sino que era necesaria para tratar la patología de la afectada. 

En esta línea, al existir diversos tratamientos, algunos de ellos “más avanzados y modernos” -según se lee en la propia sentencia- no están cubiertos por el sistema nacional de salud. Pero esto no impide que una persona pueda recurrir a ellos si los abona de su propio bolsillo. Y, además, “las consecuencias temporales incapacitantes derivadas de los tratamientos” estarían protegidos por ley. Concretamente por el artículo 169, que es que regula la Incapacidad Temporal.

Control y seguimiento público

Mediante esta argumentación, el alto tribunal ha querido transmitir que siempre que el control posterior esté a cargo de médicos de la Seguridad Social y/o de la mutua, sí se tendrá derecho a cobrar la baja médica. 

Conclusión

En nuestra opinión, esta resolución judicial es muy interesante debido a que recoge una diferenciación clave: cuándo algo es totalmente voluntario (como una cirugía estética) y cuándo sí está dentro de la protección de la Seguridad Social. Se resalta aquí, como hemos visto, la libertad del ciudadano de optar por un médico privado en lugar de uno público si el primero le puede ofrecer mejores soluciones. Y sin que esta decisión le impida después coger la baja médica, si la intervención en sí está cubierta por la sanidad pública y si esta se encarga del control postoperatorio.