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en Reclamación de Seguros

Las aseguradoras rechazan de forma general y sistemática muchas reclamaciones de seguros formuladas por sus asegurados alegando que en base a los artículos 89 y 10 de la Ley de Contrato de Seguro la enfermedad o lesión que motivan la incapacidad o el fallecimiento del asegurado eran preexistentes a la contratación del seguro.

Es importante tener en cuenta que el mismo deber de buena fe que se le exige al tomador del seguro (o al asegurado) de contestar verazmente al cuestionario de salud tiene el correlativo deber del asegurador de asumir el riesgo del siniestro cuando no haya pedido mayor detalle sobre las circunstancias relevantes.

Es muy común en la práctica de la contratación de préstamos hipotecarios que la entidad bancaria obligue al comprador de un inmueble a la contratación de un seguro de vida que cubra la cantidad pendiente de pago de la hipoteca para el caso de fallecimiento o incapacidad del comprador.

En estos casos, es habitual que la contratación se haga incluso en la misma notaría y que no se someta a ningún examen de salud al asegurado. En estos casos, debe estudiarse si ha habido incumplimiento por parte de la compañía aseguradora de su deber de asumir el riesgo contratado.

Muchas compañías de seguros van requiriendo reiteradamente informes para valorar el pago de la indemnización con la intención de rechazar o demorar el pago de la prestación convenida. En este caso, es importante que se recabe la historia clínica de los centros donde ha sido asistido el asegurado. La Ley de autonomía del paciente regula en su artículo 18 el derecho de acceso a la historia clínica:

1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.