Pago de atrasos por cambio de contingencia

¿Qué es una contingencia en la Seguridad Social?

La contingencia de una baja médica o una incapacidad permanente es el origen, la causa desde un punto de vista genérico, que ha llevado a la situación en la que se encuentra el trabajador. Y solo existen cuatro, cada una con un enfoque específico para brindar la debida protección -dos de ellas comunes y otras dos profesionales-.

¿Qué se entiende por contingencias comunes?

• Enfermedad común: Esta contingencia cubre situaciones de enfermedades o trastornos no relacionados con el ejercicio del trabajo, es decir, no provocados por el desempeño de una determinada actividad profesional.
• Accidente no laboral: En segundo lugar, la contingencia de accidente no laboral hace referencia a lesiones o accidentes que suceden fuera del trabajo. Si te lastimas en un contexto personal, como un accidente de tráfico o doméstico, o bien sucedido en ratos de ocio, esta contingencia es la que te correspondería.

¿Qué quiere decir contingencia profesional?

• Enfermedad profesional: Las condiciones de trabajo pueden exponer a los empleados a riesgos específicos. La Seguridad Social dispone de un reglamento donde se acotan las enfermedades profesionales que se pueden reconocer como tal, pero estas siempre han de estar causadas por un agente físico o externo relacionado con el empleo que se ejerce.
• Accidente de trabajo: Una caída en el trabajo, una lesión en una fábrica, un accidente de tráfico yendo al centro de trabajo... Hay muchos ejemplos de accidente laboral, pero el concepto apunta a los incidentes fortuitos ocurridos mientras se trabaja o, incluso, en el trayecto (accidentes laborales in itinere). 

El dinero de una baja o una pensión de incapacidad permanente sale de las arcas del INSS si la contingencia es común, y de las de la mutua si es profesional.

¿Qué es un cambio de contingencia?

En algunas ocasiones, quizá más de lo deseable como se suele leer en los foros de determinación de contingencias, el INSS establece que una incapacidad temporal o permanente se debe a una contingencia común, cuando en realidad la contingencia es profesional. O viceversa. Cuando surge esta discrepancia, es fundamental aclararla y definir exactamente la contingencia desencadenante, ya que esto afecta la protección y los beneficios asociados.

¿Cómo reclamar un cambio de contingencia? 

El procedimiento para reclamar la modificación de la contingencia que un trabajador tiene asignada se denomina 'determinación de contingencias'. ¡Y no solo puede iniciarse a petición del trabajador o su representante legal! Puede ser una acción de la Seguridad Social, a iniciativa propia o en respuesta a una inspección de trabajo (o a un requerimiento del Servicio Público de Salud). Asimismo, también pueden llevarlo a cabo las mutuas colaboradoras.

Solicitud cambio de contingencia INSS

Las solicitudes para comenzar un proceso de estas características, la mayoría de ellas desde la situación de baja médica, deben ir acompañadas de toda la documentación necesaria para determinar la contingencia. Esto incluye informes y pruebas médicas relevantes, pero es esencial que junto a ello aportes debidamente cumplimentado este formulario oficial: un escrito solicitando cambio de contingencia.

Lo primero es pedir cita al INSS para determinación de contingencias (presentación en persona), o hacer el trámite online. Si prefieres no desplazarte puedes enviar la documentación a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social. Pero como allí no existe un apartado concreto destinado a esta gestión, es mucho más fácil que lo hagas desde este enlace de la web de trámites del INSS. De este modo, te evitas el paso de solicitar cita al INSS para la determinación de contingencias que necesitas.

Proceso hasta la resolución de determinación de contingencias

Primera etapa

Una vez iniciado el procedimiento por parte del ciudadano, el INSS lo notifica al Servicio Público de Salud o a la mutua, según corresponda. Y la entidad que recibe la comunicación debe aportar información sobre el caso y emitir su opinión sobre la contingencia de origen en el plazo máximo de cuatro días hábiles (que se comparará con la tuya en el estudio posterior).

Cuando todo está en marcha, la Seguridad Social avisa a la persona solicitante del cambio de contingencias, y en ese momento esta puede agregar más pruebas y presentar argumentos, aunque siempre dentro de un plazo de 10 días hábiles. No obstante, durante la instrucción del caso el INSS puede pedir informes adicionales o llevar a término una investigación si es necesario.

Segunda etapa

Tras la recabación de datos, el tribunal médico o Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) emite un informe para el Director Provincial del INSS, que es quien decidirá y emitirá la resolución. En dicho texto, los inspectores médicos se pronuncian sobre la contingencia que ha causado la incapacidad, y la dirección provincial suele estar conforme con el dictamen del tribunal.

Pero, ¿cuánto hay que esperar? El plazo límite para que la Seguridad Social responda a tu petición de cambio de contingencia común a profesional -lo contrario no es común, aunque recordemos que también es posible reclamarlo- es de 15 días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes interesadas.

Sin embargo, desafortunadamente, este plazo se suele dilatar mucho más, llegando a ser de varios meses. Dicha problemática es muy comentada en los foros de determinación de contingencias.

Resolución determinación de contingencias

La resolución, una vez llega, abarca tres puntos clave:

1. Determinación de la contingencia: se especifica si la baja médica deriva de una contingencia común o profesional, y de cuál en concreto. También aplicable a incapacidades permanentes.
2. Responsabilidad: se identifica la entidad responsable de proporcionar las prestaciones económicas y sanitarias, pudiendo ser el INSS o la mutua.
3. En casos excepcionales: cuando una persona presenta dolencias procedentes de diferentes contingencias, la resolución establece cómo afecta esto a su baja o incapacidad permanente.

En cuanto a la puesta en conocimiento de la decisión que se ha tomado, la resolución se comunica desde el INSS al interesado, a la empresa, a la mutua y al Servicio Público de Salud correspondiente. A todos sin excepción.

El pago de atrasos por cambio de contingencias

Llegamos al punto clave de este artículo: el pago de atrasos por cambio de contingencia. Cuando la Seguridad Social da su visto bueno a un cambio de contingencia común a profesional (o al revés), se recalcula todo lo que el ciudadano ha cobrado de menos desde que comenzó su prestación, y se le abona a modo de atrasos. Además, el pagador cambia: la mutua debe reintegrar al INSS la prestación de la que se ha hecho cargo hasta ahora, ¡y al Servicio Público de Salud el coste de la asistencia sanitaria prestada! Y, por supuesto, será la mutua la nueva pagadora de ahora en adelante.

Pongamos un ejemplo. Tras la presentación de un escrito solicitando cambio de contingencia, Enrique recibe una confirmación oficial de que su enfermedad no se puede calificar como común porque se ha comprobado que es profesional. Si esto sucede, pensemos que por enfermedad profesional se cobra una incapacidad temporal por valor del 75% de la base reguladora desde el primer día, mientras que si la contingencia es común la regla es la siguiente: los tres primeros no se percibe nada, y desde el cuarto día un 60% de la base reguladora, que solo sube al 75% a partir del día nº 21.

En consecuencia, la mutua, además de ser la nueva responsable del abono de la baja de Enrique, también tendrá que desembolsarle la diferencia, porque por enfermedad profesional la prestación es más alta, como acabamos de ver.

¿Cuándo se cobran los atrasos?

No traemos buenas noticias en relación con este asunto, ya que tras una solicitud de cambio de contingencia al INSS finalizada con éxito, el pago de los atrasos no es inmediato. Todo lo contrario; lo más frecuente es tener que esperar varios meses a que llegue el dinero. 

Juicio por cambio de contingencias

Cuando, por el contrario, la Seguridad Social deniega un cambio de contingencia, es posible acudir a los tribunales para intentar conseguir una sentencia determinación de contingencias por accidente laboral (o enfermedad profesional) que sea favorable. Pero, ¡atención! solo cuentas con 30 días hábiles para presentar la demanda, a contar desde que te notifican la resolución. 

En este link puedes ver un caso real de juicio por cambio de contingencias. En esta ocasión no fue una sentencia determinación de contingencias por accidente laboral, sino por enfermedad profesional (síndrome del supraespinoso izquierdo, una dolorosa afección del brazo). 

¿Vale la pena pedir cita al INSS para determinación de contingencias?

Conclusión

La decisión de involucrarse en una determinación de contingencias depende de la situación individual de cada persona, pero hay que considerar los beneficios a largo plazo. Además, por entregar un escrito solicitando cambio de contingencia no pierdes los ingresos que estás recibiendo: la prestación en curso "no para". Esta es una duda recurrente en los foros de determinación de contingencias que se pueden encontrar en Internet, basada en el miedo a dejar de cobrar la baja por reclamar una contingencia diferente. Pues bien, ten claro que eso no pasará. Pero es cierto que has de tener mucha paciencia, e incluso puedes llegar a necesitar el apoyo de un abogado si acabas decidiendo ir a juicio por cambio de contingencias. Aunque eso no es algo malo, porque puede valer la pena.